Tratamiento psicológico para las fobias específicas basado en la evidencia

Autora: Fátima Servián Franco

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El miedo es una experiencia muy común para los seres humanos y se trata, además, de una experiencia que tiene un importante valor adaptativo para la supervivencia de la especie. Normalmente cuando hablamos de miedo adaptativo nos referimos a un conjunto de sensaciones que se ponen en marcha como respuesta normal ante peligros reales (Marks, 1987).


Sin embargo, cuando estas sensaciones se experimentan en situaciones que no suponen una amenaza real, nos encontramos ante un miedo que ya no es adaptativo. El término fobia se utiliza para describir este tipo de reacciones de miedo no deseables.


Las fobias pueden clasificarse de muy diversas maneras. No obstante, una de las clasificaciones más ampliamente aceptadas es la que distingue entre tres grupos: fobias simples, específicas o focales; fobias sociales, y agorafobia.

Este artículo tratará con las primeras, es decir, con las denominadas fobias específicas o focales. Las fobias sociales y agorafobia ya han sido explicadas en diversos artículos del blog.




Características de las fobias específicas


Dado que una fobia es una forma especial de miedo, una de las dificultades diagnósticas más evidentes con las que nos encontramos tiene que ver con el establecimiento de los límites entre el miedo adaptativo y el miedo fóbico (Sosa & Capafons, 1995). En relación con este punto existe un acuerdo más o menos generalizado a la hora de señalar una serie de características indicativas de una reacción de miedo fóbico:


(i) Es desproporcionada con respecto a las exigencias de la situación. Aquí se considera que la reacción no se corresponde con la existencia de una situación particularmente peligrosa o amenazante para el individuo. (ii) No puede ser explicada o razonada por parte del individuo. (iii) Está más allá del control voluntario. (iv) Lleva a la evitación de la situación temida. (v) Persiste a lo largo del tiempo. (vi) Es desadaptativa. (vii) No es específica a una fase o edad determinada.


De todas las características señaladas, son especialmente relevantes para la diferenciación entre miedo fóbico y miedo adaptativo la persistencia, la magnitud y el carácter desadaptativo del primero frente al segundo. Además de lo anteriormente señalado, una reacción de miedo fóbico se caracteriza, frente a otros trastornos por ansiedad, por desencadenarse ante la presencia o la anticipación de un estímulo o situación concreta, y el contacto o la anticipación con la situación temida desencadena un patrón típico de reacciones fisiológicas, cognitivas y motóricas (Lang, 1968).


En el plano fisiológico se pone en marcha todo un conjunto de respuestas fisiológicas características de un aumento de la actividad del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) (acciones involuntarias tales como aumento en la tasa cardíaca y respiratoria; sudoración; inhibición de la salivación; contracciones estoma-cales; náuseas; diarrea; elevación de la tensión arterial).



El problema en este punto es que existen importantes diferencias individuales en el patrón de reacciones autonómicas, de forma que no existe una única medida que represente la reacción somática del miedo para todos los individuos (Lacey & Lacey, 1958). Aspecto este que adquiere relevancia a la hora de establecer criterios de cambio o éxito terapéutico.


En el plano cognitivo o subjetivo el individuo puede desplegar toda una serie de creencias sobre la situación temida y sobre su capacidad para afrontarla, así como un amplio conjunto de interpretaciones subjetivas acerca de sus reacciones fisiológicas. Todo ello se puede traducir en imágenes o auto-verbalizaciones de las consecuencias negativas que espera. Finalmente, a nivel motor la reacción más frecuente puede ser abandonar la situación temida lo más rápidamente posible y tratar de evitarla en el futuro.


Las relaciones entre estos tres tipos de reacciones es de tal naturaleza que complica no sólo la evaluación del miedo, sino también la toma de decisiones diagnósticas. Los fóbicos difieren entre sí en el patrón de reacciones cognitivas, motoras y fisiológicas que despliegan ante lo temido. Así, mientras que unos son capaces de soportar la situación temida, aunque con un gran malestar subjetivo y fisiológico, otros se caracterizan principalmente por mostrar una marcada evitación de la situación a la que temen.


Tratamientos para las fobias específicas


En la primera mitad del siglo XX las alternativas terapéuticas para las fobias, que hoy denominamos específicas, se reducían básicamente al psicoanálisis. A partir de la obra de Joseph Wolpe (1958), la llamada terapia de conducta entró de lleno en el campo de las fobias. Desde entonces la mayor parte de los tratamientos para este tipo de trastorno implican algún tipo de exposición a los estímulos temidos, ya que de las teorías explicativas conductuales se desprende que dicha exposición en ausencia de las consecuencias temidas tendrá como resultado la extinción de las reacciones fóbicas.


En la práctica se utilizan distintas técnicas que tienen como elemento común la exposición al estímulo temido y que difieren en alguno de los siguientes parámetros: en la forma en que se presenta el estímulo temido (directamente o indirectamente, tiempo y tasa de exposición, etc.




Terapia de exposición


La exposición al estímulo fóbico es el ingrediente común de técnicas como la desensibilización sistemática, la inundación o la exposición graduada. Todas ellas han mostrado niveles de eficacia satisfactorios en el tratamiento de las fobias específicas. En vez de exponer estas técnicas preferimos presentar algunas cuestiones referidas a las distintas modalidades de exposición y factores que pueden incrementar su eficacia.


Exposición en vivo frente a exposición en imágenes representa una de las dicotomías más investigadas en el campo de la exposición. Los datos, en líneas generales, son concordantes con lo que cabría esperar: cuanto más cercana sea la práctica de exposición al hecho real, mejores resultados podemos esperar. De hecho, la exposición en vivo es considerada como el tratamiento más potente para las fobias específicas (APA, 1994; Barlow, 1988; Barlow, Esler & Vitali, 1998; Marks,1987).


Sin embargo, existen algunas excepciones dignas de ser consideradas aquí. La elección de exposición en imágenes es preferible en aquellos casos donde la exposición real sea difícilmente manipulable por parte del terapeuta. Ejemplos claros son el miedo a las tormentas y, especialmente, a los truenos o relámpagos; miedo a viajar en avión, especialmente en aquellos casos donde el despegue ocupe un lugar predominante o el miedo se incremente principalmente ante las turbulencias.


Además, debemos considerar la exposición en imágenes como alternativa frente a la real en aquellos casos en que el paciente muestre serias reticencias a la terapia de exposición con estímulo fóbico real. Muchos pacientes advierten del abandono de la terapia si se les va a someter directamente al estímulo fóbico y otros advierten de experiencias de pánico intenso que dificultan cualquier habituación con la presencia del estímulo fóbico real.


Terapias cognitivo-comportamentales y realidad virtual


En las últimas décadas se han ido incorporando terapias cognitivas en el tratamiento de las fobias, empleadas en la mayor parte de las ocasiones en combinación con estrategias de exposición. Básicamente se trata de adaptaciones al ámbito de las fobias de programas terapéuticos ya existentes, tales como la terapia racional emotiva (Ellis, 1962; Warren y Zgourides, 1991), y/o el entrenamiento en inoculación del estrés (Meichenbaum, 1977, 1985).




En general, estos programas van destinados a cambiar los patrones de pensamiento, insistiendo en la diferencia entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y probable (Marshall, Bristol, & Barbaree, 1992).

Se pretende que los pacientes fóbicos accedan a la exposición al estímulo fóbico con la menor ansiedad anticipatoria posible y con atribuciones adaptativas de sus reacciones motoras y fisiológicas (Anthony, Craske & Barlow, 1995).


Desde esta perspectiva, podríamos incluir también en este apartado el conjunto de técnicas destinadas a incrementar la información del paciente sobre su trastorno (terapias informativas, biblioterapia, la psicoeducación) y los trabajos que incluyen componentes atribucionales en la terapia (Capafons, Sosa & Viña, 1999). En ambos casos se trata de presentar al paciente el máximo de información relevante referida al estímulo fóbico.


“El miedo mata la mente. El miedo es el pequeño mal que conduce a la destrucción total. Afrontaré mi miedo. Permitiré que pase sobre mí y a través de mí. Y cuando haya pasado, giraré mi ojo interior para escrutar su camino. Allí por donde mi miedo haya pasado ya no quedará nada, solo estaré yo” -Frank Herbert-


Bibliografía American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4ª edición. Washington: APA Anthony, M. M., Barlow, D. H., & Craske, M. G. (1995). Mastery of your specific phobia. Graywind. Bonet, J. I. C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas. Psicothema13(3), 447-452. Capafóns, J. I., Sosa, C. D., & Viña, C. M. (1999). A reattributional training program as a therapeutic strategy for fear of flying. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry30(4), 259-272. Ellis, A. (1991). Rational-emotive treatment of simple phobias. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training28(3), 452. Lacey, J. I., & Lacey, B. C. (1958). The relationship of resting autonomic activity to motor impulsivity. Research Publications of the Association for Research in Nervous & Mental Disease. Lang, P. J. (1968). Fear reduction and fear behavior: Problems in treating a construct. In Research in psychotherapy conference, 3rd, May-Jun, 1966, Chicago, IL, US. American Psychological Association. Marks, I. M. (1987). Fears, phobias, and rituals: Panic, anxiety, and their disorders. Oxford University Press on Demand. Marshall, W. L., Bristol, D., & Barbaree, H. E. (1992). Cognitions and courage in the avoidance behavior of acrophobics. Behaviour research and therapy30(5), 463-470. Meichenbaum, D., Bream, L. A., & Cohen, J. S. (1985). A cognitive-behavioral perspective of child psychopathology: Implications for assessment and training. Childhood disorders: Behavioral-developmental approaches. New York: Brunner/Mazel. Orgilés, M., Rosa, A. I., Santacruz, I., Méndez, X., Olivares, J., & Sánchez-Meca, J. (2002). Tratamientos psicológicos bien establecidos y de elevada eficacia: Terapia de conducta para las fobias específicas. Psicología Conductual10(3), 481-502. Sosa, C. D., & Capafóns, J. I. (1995). Fobia específica. Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos1, 257-284.

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